中煤矿建总医院医保业务办理指南

本指南分为两部分其一为宿州职工医保、其二为宿州城乡居民医保，且只说明宿州医保在本医疗机构报销情况。

第一部分

一、职工医保住院基本报补情况

1、宿州职工医保住院起付线（即门槛费）

本院为550元

2、宿州职工医保住院报销比例

宿州市城镇在职职工医保住院费用分段报销比例如下：

宿州市城镇退休职工医保住院费用分段报销比例如下

二、宿州职工大病保险报补比例

   宿州市城镇职工大病保险起付标准为2万元/年度。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%~80%的比例支付。对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%比例支付，大病保险上不封顶。

三、门诊慢特病

1、门诊慢特病所含病种

按照宿州市医疗保障局《关于调整城镇职工医保慢性病病种范围及医疗待遇政策》的通知(宿医保[2019]35号)、宿州市医疗保障局关于印发《宿州市基本医疗保险慢性病管理规程(试行)》的通知(宿医保秘[2020]77号)、宿州市医疗保障局《关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程》的通知(宿医保秘[2021]27号)、安徽省医疗保障局关于印发《安徽省基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法》的通知(皖医保秘[2022]84号)、安徽省医疗保障局《关于调整基本医疗保险门诊慢特病病种及门诊用药目录》的通知(皖医保秘[2022]91号)规定，我市门诊慢特病病种共有70种，其中门诊常见慢性病有37种，特殊慢性病有33种。

门诊常见慢性病病种:高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病(老年痴呆)、青光眼、黄斑性眼病。

门诊特殊慢性病病种:恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭(尿毒症期)、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后(与冠心病待遇不重复享受)、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、 ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症(肯尼迪病)、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。

2门诊常见慢性病报补比例

年度起付线为200元（一个自然年度内计算1次），单一病种年度报销限额为1600元，统筹基金支付比例为80%；两种及以上病种的年度报销限额为3200元，统筹基金支付比例为70%。

3、医保参保人员享受门诊慢特病待遇如何认定及所需材料

门诊慢特病的认定标准严格按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。

(一)常见慢性病。

申报材料:

(1)参保人身份证或社会保障卡复印件。

(2)与常见慢性病病种诊治有关的二级(县级)及以上定点医疗机构确诊的门诊病历或加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料(包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等)。

(3)申办人可携带申办所需资料，在居住地所在社区卫生服务中心或埇桥区行政服务大厅医保窗口提交申报，即时受理。

(二)特殊慢性病。

申报材料:

(1)参保人身份证或社会保障卡复印件。

(2) 与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医院加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料(包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等)。

(3)申办人可在特殊慢性病定点医疗机构:宿州市市立医院、皖北煤电集团医院、中煤矿建总医院、宿州市中医院、宿州市第二人民医院(精神类)、宿州市第一人民医院、埇桥区中医院医保科领取《特殊慢性病审批表》，携带申办所需资料，在特殊慢性病定点医疗机构填写相关表格签字盖章后，交所在医院医保科上传医保经办机构，申办人留存一份备用。

四、异地就医

1、参保人员办理异地就医备案登记

如需在异地实现住院、门诊费用直接结算，需提前进行备案，备案成功后即可持卡或电子凭证在异地定点医院异地就医直接结算。线下备案方式：转诊医院和医保窗口；线上备案方式:参保人通过国家医保异地就医APP、安徽政务服务网、皖事通线上申请异地就医备案。

职工服务备案电话:0557-3920021、3906937

2、哪些人员可以申请办理异地就医?

(1)异地长期居住人员包含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。

(2)临时外出就医人员包含异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员、其他临时外出人员。

3、市外转诊转院备案报销待遇

参保职工异地就医前从参保地最高级别医院办理转诊转院备案手续，个人先行自付10%，再按参保地待遇政策进行结算;参保职工未按规定办理转诊转院手续，自行外出就医的个人先行自付20%再按参保地待遇政策进行结算。

4、异地就医患者如何直接结算?

经参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。

5、手工报销需要材料

需要发票原件(或电子发票)、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。

6、异地就医执行的医保目录和医保政策

省内异地就医执行参保地医保目录和参保地医保待遇政策;跨省异地就医执行就医地医保目录和参保地医保待遇政策。

五、生育保险

1、职工生育保险待遇的内容

职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用包括:生育的医疗费用计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。

2、职工生育享受的待遇所包括的内容

一是机关事业单位，其职工享受生育医疗费报销待遇，女职工在产假期间的工资由用人单位发放;二是企业用人单位，其女职工享受生育医疗费待遇和生育津贴待遇;三是灵活就业人员，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

3、职工生育医疗费用在市内定点医院如何报销?

参保女职工在市内定点医院发生的符合两个目录内的生育医疗费用，直接在定点医院进行报销。

4、职工生育津贴待遇如何享受?

符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、生育住院结算单、出生医学证明、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过政务服务网埇桥分厅(手机皖事通APP)申领生育津贴(操作方法:打开手机皖事通APP--点击首页右上角“办事大厅"--点击页面最上栏“部门服务"--选择“埇桥区医疗保障局"--点击“生育津贴申领”根据提示上传相关申领材料。

5、职工生育津贴的办理时限?

根据国家医保局下发的医疗保障经办政务服务事项清单的规定，生育津贴的办理时限是不超过20个工作日。

6、男职工配偶没有参加过任何社会保险，生育费用能报销吗?

男职工配偶未参加社会保险，享受生育医疗费限额补助待遇。根据《宿州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》第八条规定，男职工配偶未参保，生育医疗费待遇补助限额为1000元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。

7、异地生育费用可以报销吗?

享受异地生育报销待遇的分三种情况:

(1)转诊。参保职工因生育医疗确需转统筹区外诊疗的，要由统筹区内长期居住地二级及以上生育保险定点服务机构提出转诊意见、医保中心备案后方可转出。

(2)驻外和选择随异地父母(或配偶)异地居住人员的就诊。上述人员要先到参保地医保中心办理相关登记审批手续(驻外人员需所在单位开具证明;随异地父母(或配偶)就诊的人员需持异地派出所或居委会、村委会开具的证明，异地就诊医院必须为当地的医保定点医院)。

(3)急诊。参保人员在统筹区外因生育急诊住院，应在48小时内通知参保地医保中心登记备案。

以上三种情况的生育参保职工出院后，要携相关资料到参保地医保中心按照生育保险有关政策规定予以报销。

8、生育出现哪些并发症可报销?能报多少?

生育并发症指以下病种:异位妊娠、妊娠剧吐、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、羊水过多(少)、肝内胆汁淤积症、妊娠高血压症、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、习惯性流产、产褥期感染等。计划生育手术并发症包含输卵管复通术、输精管复通术。职工生育并发症住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二部分

一、宿州城乡居民门诊报补

1、大额门诊：起付线1000元，政策范围内报销比例40%，年度累计报销限额2500元。

2、常见慢性病：起付线200元，政策范围内报销比例60%，年度累计报销限额3000元。

3、特殊慢性病：按普通住院政策报销，起付线按照年度内就诊最高类别医院计算一次。

二、宿州城乡居民住院报补

1、起付线:镇卫生院200元、二级和县级医院500元、三级(市属)医院700元、三级(省属)医院1000元;市域外医院(不含省外) 增加1倍;省外医院按当次住院总费用20%计算，最低2000元，最高10000元。政策范围内报销比例:镇卫生院85%、二级和县级医院80%、三级(市属)医院75%、三级(省属)医院70%、省外医疗机构65%。

2、转诊办理:异地就医前，可到宿州市第一人民医院一站式服务中心办理转诊手续;转诊后政策范围内报销比例不降低，未转诊降低十个百分点。

3、备案办理:网上备案可通过国家医保服务平台、"皖事通“App、国家异地就医备案小程序、宿州医保微信公众号办理;电话备案可拨打0557-3705056、3707121、3709121办理;窗口备案可至区政务大厅医保窗口、镇(街道)卫生院(卫生服务中心)医保办。

三、大病保险和医疗救助

（1）埇桥区城乡居民医保大病保险政策

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销，实行一站式结算，无需单独申请。

1、保障对象

参加埇桥区城乡居民基本医疗保险的所有人员。

2、起付线

一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.2万元。特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线降低50%。

3、报销比例

大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%;5-10万元段，报销比例65%;10-20万元段，报销比例75%;20万元以上段，报销比例85%。特困人员、低保对象和返贫致贫人口报销比例提高5个百分点。

4、封顶线

省内医疗机构大病保险报销封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，参保患者既在省内又在省外医疗机构就医的，执行省内医疗机构封顶线政策。全面取消特困人员、低保对象和返贫致贫人口的封顶线。

5、计算方式

大病保险合规费用实行“负面清单”制度。大病保险报销金额=(参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用-负面清单费用-基本医保已报销金额 -基本医保起付线-大病保险起付线)*分段报销比例。基本医保起付线为年度多次住院累计起付线，最高为1万元。

（2）埇桥区城乡居民医保医疗救助政策

救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医(急诊、抢救除外)发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助，门诊慢特病和住院费用共用年度救助限额。

1、救助对象

参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象、返贫致贫人口及监测人口等特殊人群。

2、起付线

特困人员、低保对象不设起付线，返贫致贫人口起付线1500元，监测人口起付线3000元。

3、救助比例

特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口救助比例60%。

4、救助限额

特困人员年度救助限额为5万元、低保对象、返贫致贫人口及监测人口年度救助限额为3万元。

四、门诊慢特病病种

（1）常见慢性病病种范围(37种)

高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默派(老年痴呆)、青光眼、黄斑性眼病。

（2）特殊慢性病病种范围(33种)

恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭(尿毒症期)、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后(与冠心病待遇不重复享受)、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、 ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症(肯尼迪病)、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。

（3）待遇享受有期限的病种(14种)

甲状腺功能亢进症(3年)、结核病(2年)、耐药性结核病(3年)、系统性硬化症(2年)、支气管哮喘(2年)、肾病综合征(2年)、黄斑性眼病(3年)、恶性肿瘤放化疗(2年)、恶性肿瘤靶向治疗(2年)、肝豆状核变性(2年)、心脏冠脉搭桥术后(2年)、再生障碍性贫血(3年)、白血病(2年)、慢性丙型肝炎(1年)。

五、常见特慢性病申办流程

（1）慢性病

参保人员备齐常见慢性病申办所需材料:

1.身份证或社保卡复印件;2.根据《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》 (宿医保秘[2021)27号)认定标准(可从宿州市医疗保障局官网查看或下载),提供相应既往就诊申报材料(包括门诊病历、住院病历及各类报告单等)。前往镇(街道)卫生院(卫生服务中心)医保办提交材料，医保经办机构组织专家审核、鉴定符合条件的，由医保经办机构在系统中予以标识。不符合条件的，不予通过并由医保办及时告知申请人。

（2）特慢病

参保人员持诊断明确的既往病情资料(包括门诊病历、住院病历、相关阳性检查化验单等)前往宿州市立医院、皖北煤电集团总医院、宿州中煤矿建总医院、宿州市第一人民医院、宿州市第二人民医院(仅限精神类疾病)医保科(其中一家)申请。资料齐全且符合条件的，相关审核医生在《埇桥区城乡居民基本医疗保险特殊慢性病审批表》中填写诊疗方案，医院医保科审批、盖章。医院医保科及时将审批通过符合特殊慢性病申办条件的参保居民信息上报医保经办机构，医保经办机构及时审核并在医保系统中标识。

备注：如相关政策变更，以最新政策为准，详情咨询医保科。

中煤矿建总医院医保科