调解申请表

2024-06-24

宿州市医调委医患纠纷调解申请表

患者

姓名


年龄


性别


民族


单位或住址


身份

证号


联系

电话


代理人姓名


联系电话


医方

名称


法人姓名


地址


代理人姓名


联系电话


患方意见:

                                         (签名、日期、按指印)

医方意见

                                         签名、日期、盖公章)

医患纠纷人民调解委员会

   

                                    (签字、日期、盖公章)


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