患方姓名

性别

年龄

涉及科室

日期

患方代理人：

电话

住址

医方名称

地址

医方代理人：

电话

委托项目

及

委托单位

1、医疗事故技术鉴定 ；        2、医疗损害技术鉴定；

3、预防接种异常反应。

委托人：                             委托单位（盖章）

年   月   日                     年   月   日

申请主要内容提要：

市、县、区卫生行政部门意见

年   月   日

市医学会意见

年   月    日